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来源：本站原创
时间：2020/9/30 23:39:33

作者：王中魁杜志华

单位：医院第一医学中心

神经内科

王中魁

医院第一医学中心

神经内科

中国人民解放军神经病学学会神经免疫学组青年委员，北京市医学会脑小血管病学组委员

发表学术论文20余篇，SCI收录3篇，获全军医药科技青年基金一项，省部级自然科学基金面上项目一项，年获全军医疗成果二等奖一项。

病情简介患者，男性，80岁，因“一过性言语不清、右侧肢体抖动半年”于-10-:35住我院神经内科。患者于年3月24日无明显诱因出现言语不能，持续数秒后自行缓解，无肢体无力、口角歪斜，医院检查，CTA提示多发脑血管狭窄及硬化。年4月无明显诱因出现右侧肢体无力，右上肢抖动，右手持物不稳，站立不稳，持续数秒自行缓解，无肢体麻木，于我院门诊就诊，给予“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”药物治疗后类似症状仍有多次发作。既往史：有高血压病史10年，最高达/80mmHg，口服“苯磺酸氨氯地平”降血压，血压控制于-/90-mmHg。入院查体：血压/66mmHg，体重75kg，BMI26kg/m2，心律齐，双肺听诊无异常。神经系统查体：NIHSS评分1分，嗜睡，言语流利，颅神经阴性，四肢肌力5级，双侧肢体痛触觉对称，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧病理征阴性。辅助检查：头颈部CTA（-3-25外院）示双侧颈内动脉起始段局部管壁混合斑块，左颈内动脉起始部管腔重度狭窄；双侧颈内动脉虹吸部钙化斑块，管腔狭窄；左侧椎动脉起始部混合斑块，管腔轻度狭窄，左椎动脉颅内段局部管腔狭窄。诊疗经过：-10-16全脑血管造影示左侧颈内动脉起始段重度狭窄，狭窄程度90%（图1）。图1-10-17头颅MR示双侧基底节陈旧性腔隙性脑梗死；灌注MR左侧额顶叶CBF基本对称，CBV轻度扩张，MTT、TTP显著延长（图2）。图2给予拜阿司匹林肠溶片mg/天，硫酸氢氯吡格雷片75mg/天双联抗血小板聚集，给予阿托伐他汀20mg/天降脂治疗。患者术前精神差，嗜睡，考虑与大脑半球缺血有关。下一步的治疗方案考虑：左侧颈内动脉为反复TIA发作的责任血管，狭窄程度超过70%，有明确的手术指征。向患者家属交代病情，可以选择的治疗方案包括：（1）颈动脉内膜剥脱术；（2）颈动脉支架植入术。患者家属拒绝行内膜剥脱术，要求介入治疗。此时，是选用一期直接行球囊扩张+支架植入，还是分期行球囊扩张、支架植入—颈动脉狭窄的阶梯治疗，成为医生需要慎重考虑的问题。经过仔细研判患者的DSA和灌注核磁的影像，左侧额顶叶MTT、TTP显著延长，同时伴CBV扩张，左侧颈动脉狭窄已临近失代偿，术前出现嗜睡，提示大脑皮层缺血明显，必须尽快手术。考虑患者既往血压控制不理想，同时行球囊扩张伴支架植入，术后发生过度灌注综合征、甚至颅内出血的风险大。因此，我们决定分期行球囊扩张和支架植入术。-10-28局麻下行颈动脉狭窄球囊扩张术，术中选择TREK2.5×20mm球囊扩张颈内动脉起始段狭窄部位，扩张后观察20分钟，见狭窄处血流改善且稳定，遂结束手术（图3）。图3术后-10-31复查头颅MR+灌注成像，DW序列可见左侧额叶皮层下点状高信号，双侧额顶叶CBF、CBV基本对称，TTP、MMP较前改善（图4）。图4

患者术后未出现头痛、恶心呕吐等过度灌注综合征临床表现，无不适主诉。

-11-04局麻下行颈动脉狭窄支架成形术。术中选择AVIATOR4.0mm*30mm球囊再次扩张，而后置Wallstent7.0mm*40mm支架，复查造影左侧颈内动脉起始段狭窄明显改善，残余狭窄10%（图5）。图5术后患者病情稳定，未再出现嗜睡，未出现头痛、恶心呕吐、肢体无力等不适。-11-07复查头颅MR+灌注成像，前次DW序列左侧额叶皮层下点状高信号处已接近周围脑组织信号，未再出现新发DW高信号，双侧额顶叶CBF、CBV基本对称，TTP、MMP未见明显延长（图6）。图6-11-10出院，出院时NIHSS评分0分。

小结

1、CAS术前，应选择CTP、MRP等检查手段详细评估脑灌注，对于出现CBV扩张、CBF下降等发生脑灌注失代偿的患者应尽快治疗颈动脉狭窄，减少发生脑梗死的风险。

2、伴高灌注综合征高危风险，如脑远端血流缓慢、侧支循环不良，严重颈动脉狭窄、CBF降低、高血压未有效降压，阶梯CAS治疗——分期行球囊扩张、支架成型术，可有效降低CAS术后过度灌注综合征的发生率，改善患者预后。本例患者通过灌注MR的复查显示出单纯球囊扩张及支架成形术均可有效改善患者的脑灌注。

3、单纯球囊扩张建议选择2.5或3.0直径的球囊，避免压碎斑块诱发局部血栓形成，以及增加栓子脱落的风险，同时又可以有效改善狭窄程度，保证有效的灌注血流，对抗斑块的弹性回缩。单纯扩张时一般不使用保护装置，经验治疗提示发生症状性栓塞的风险极低。